Yemekten Fazlası: Çocuk ve Gençlerde Yeme Bozuklukları ve Ailenin Rolü

Her şey "daha sağlıklı beslenmek" diye başladı. On dört yaşındaki Zeynep önce tatlıyı bıraktı, sonra ara öğünleri, sonra akşam sofrasındaki yemeklerin çoğunu. Sabahları okuldan önce koşmaya başladı, tabağını "ders çalışacağım" diyerek odasına götürdü. Anne babası başta bu disipline hayran kaldı. Annesi kızının ellerinin hep buz gibi olduğunu fark ettiğinde ise yemekle ilgili tek bir söz birkaç saniyede tartışmaya dönüşüyordu. Evinizde buna benzer bir şey yaşanıyorsa buna siz neden olmadınız ve geç de kalmadınız. Yeme bozuklukları ciddi hastalıklardır; ama tedavi edilebilirler, özellikle erken fark edildiklerinde ve anne baba ekibin bir parçası olduğunda. Bu yazı başlıca türleri, bunların olağan yemek dönemlerinden farkını ve kanıtların neyin işe yaradığını gösterdiğini anlatıyor.

Bir bakışta

• Yeme bozuklukları tercih değil, hastalıktır. ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) bunu açıkça söylüyor: yeme bozuklukları bir tercih değildir. Hayatı tehdit edebilirler ve tedaviyle iyileşmek mümkündür.
• Sanıldığından sık görülürler. ABD'de 13-18 yaş arası 10 binden fazla genç üzerinde yapılan ulusal bir araştırmada (Swanson ve ark., 2011) gençlerin yaklaşık yüzde 3'ü bir yeme bozukluğu yaşamıştı; en sık görülen tür tıkınırcasına yeme bozukluğuydu ve çoğu, yeme sorununa yönelik özel bir tedavi hiç almamıştı.
• Her çocukta görülebilir. Amerikan Pediatri Akademisi'nin (AAP) 2021 klinik raporu, her yaştan ve her kesimden kız ve erkek çocukta yeme bozukluğu görülebileceğini, erkeklerin ise çoğu zaman geç fark edildiğini vurguluyor. İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) riskin en yüksek olduğu dönemin 13-17 yaş olduğunu belirtiyor.
• Aile, ilk basamak tedavinin parçasıdır. NICE'ın anoreksiya ya da bulimiyası olan çocuk ve gençler için ilk tercihi, yeme bozukluğuna odaklanan aile terapisi.
• İşe yarıyor. Anoreksiyası olan 121 genç üzerinde yapılan 2010 tarihli bir çalışmada (Lock ve ark.) aile temelli tedavi alanların yaklaşık yarısı tedavi bittikten bir yıl sonra tam iyileşme (remisyon) içindeydi; bireysel terapi alanlarda bu oran dörtte bir civarındaydı.

Nedir, ne değildir

Pek çok çocuk yemekle ilgili dönemlerden geçer: yalnızca makarna yiyen üç yaşında bir çocuk, yeşil olan hiçbir şeye dokunmayan on yaşında biri. Bu dönemler gelip geçer; çocuk büyümeye, arkadaşlarıyla yemeye ve hayattan keyif almaya devam eder. Yeme bozukluğu farklıdır. NIMH yeme bozukluklarını, yeme davranışında ciddi bozulmalarla seyreden, çoğu zaman kilo, beden şekli ya da yemeği kontrol etme üzerine bir saplantının eşlik ettiği ciddi hastalıklar olarak tanımlıyor. Bedeni ve zihni birlikte etkilerler; zamanla geçmek yerine çocuğu daha sıkı kavrama eğilimindedirler.

AAP raporu, standart tanı tanımlarını kullanarak dört ana türü anlatıyor:

• Anoreksiya nervoza: kilo almaktan yoğun korku ya da kendi bedenini çarpık algılama nedeniyle yemeği ciddi biçimde kısıtlamak.
• Bulimiya nervoza: tekrarlayan tıkınma atakları ve ardından kusma, müshil, aç kalma ya da aşırı egzersizle bunu "telafi etme" çabası. Kilo çoğu zaman olağan görünür; bu yüzden bulimiya uzun süre gizli kalabilir.
• Tıkınırcasına yeme bozukluğu: düzenli olarak kontrolü kaybedip olağandışı miktarda yemek; çoğu zaman gizlice ve ardından utanç ve suçlulukla, ama kusma ya da başka bir telafi davranışı olmadan.
• Kaçıngan/kısıtlayıcı yiyecek alımı bozukluğu (ARFID): beden algısıyla ilgisi olmadan çok az ya da çok dar bir yelpazede yemek. Nedeni korku (örneğin boğulma ya da kusma korkusu), dokuya ya da kokuya karşı güçlü tepki ya da yemeğe neredeyse hiç ilgi duymamak olabilir.

ARFID mi, seçici yemek mi? Seçici yemek sık görülür ve genellikle zararsızdır: çocuk iyi büyür, kısıtlı bir menüden yeterince yer ve zamanla yeni yiyecekleri kabul eder. ARFID ise kısıtlamanın sonuçları olduğunda konan bir tanıdır. AAP raporunun kullandığı tanımlara göre bu; kilo kaybı ya da beklendiği gibi büyüyememe, bir besin eksikliği, yeterli beslenmek için takviyeye ya da sondayla beslenmeye ihtiyaç duyma veya okulda yemek yiyememek gibi günlük hayatı ciddi biçimde bozan yeme sorunları demektir. NIMH işaretlerden birini, düzeleceğine giderek kötüleşen seçici yemek olarak tarif ediyor.

Yaşlara göre nasıl görünebilir

Yeme bozuklukları her yaşta başlayabilir ve işaretler çocuk büyüdükçe değişir. NICE'ın uzmanlar için sıraladığı uyarı işaretleri anne babalar için de iyi bir rehberdir.

• Küçük çocuklar: kabul ettiği yiyeceklerin listesinin giderek kısalması; bir boğulma ya da kusma olayından sonra öğürme, panik ya da yemeği reddetme; bitmek bilmeyen öğünler; tıbbi nedeni bulunmayan karın ağrıları. NICE, çocuklarda yeme bozukluğunun ilk olarak büyümede gerileme ya da gecikmiş ergenlikle kendini gösterebileceğini belirtiyor. Bu örüntüler, beden algısıyla ilgisi olmayan ARFID'de tipiktir.
• Ergenliğe yaklaşan çocuklar ve gençler: NICE'ın listesinde hızlı kilo kaybı, aileyi kaygılandıran diyetler, aile üyelerinin fark ettiği yeme değişiklikleri, yemek olan ortamlardan kaçınma, kilo ya da beden şekliyle aşırı uğraş, adetlerin durması, baş dönmesi, bayılma ve aşırı egzersiz var. AAP gözden kaçması kolay bir örüntüye dikkat çekiyor: yemeğin miktarından çok "kalitesi" konusunda giderek katılaşmak, öğün planlamaya saatler harcamak ve yemek düzeni bozulduğunda yoğun suçluluk duymak.
• Tıkınma ya da kusma işaretleri: ortadan kaybolan yiyecekler, saklanmış ambalajlar, yemekten hemen sonra tuvalete gitme ve NIMH'in bulimiyanın etkileri arasında saydığı boğaz ağrısı, çene altında şişmiş bezler ve aşınmış diş minesi.
• Erkek çocuklar: AAP, yeme bozuklukları yanlışlıkla bir "kız sorunu" olarak görüldüğü için erkeklerin çoğu zaman geç fark edildiğini belirtiyor. Erkeklerde odak zayıflık ve kas olabilir; bazen kusma ya da kas yapıcı takviyeler de işin içine girer.
• Riskli durumlar: NICE, profesyonel spor, dans ve mankenlik gibi etkinlikleri ve diyabet gibi beslenmeyi etkileyen bir hastalığı yönetmekte zorlanmayı işaret olarak sayıyor; diyabetli bir çocukta insülini atlamak bir işaret olabilir.

Neden olur

Tek bir neden yok. NIMH, yeme bozukluklarının genetik, biyolojik, davranışsal, psikolojik ve sosyal etkenlerin birleşiminden doğduğunu açıklıyor.

• Biyoloji ve genler. Bazı çocuklar kalıtsal olarak daha yüksek risk taşır; yeme bozuklukları bir alışkanlık ya da tavır değil, beyni ve bedeni birlikte etkileyen hastalıklardır.
• Eşlik eden ruh sağlığı sorunları. Swanson araştırmasında yeme bozukluğu olan gençlerin çoğunda depresyon gibi en az bir başka ruh sağlığı sorunu daha vardı.
• Tetikleyici olarak diyet. AAP'nin obezite ve yeme bozukluklarının önlenmesi üzerine 2016 raporu, yeme bozukluğu gelişen gençlerin çoğunun daha önce obez olmadığını, ancak bazılarında kilo vermeye çalışırken yeme bozukluğu geliştiğini belirtiyor. Bir diyet, ergenlik ya da stresli bir değişiklik, var olan bir riskin hastalığa dönüştüğü an olabilir.
• Alay ve zorbalık. NICE uzmanlardan akran zorbalığına ve alaya karşı dikkatli olmalarını istiyor; AAP de ailelere evde kilo konuşmalarından ve kiloyla dalga geçmekten kaçınmayı öneriyor.

Yeme bozukluklarına anne babalar neden olmaz. NICE, aile terapistlerinin ne genci ne de aileyi suçlamaması ve aileyi iyileşmenin temel kaynağı olarak görmesi gerektiğini açıkça yazıyor.

Tanı nasıl konur

Çocuk doktorunuzla başlayın ve gördüklerinizi açıkça anlatın. NICE yeme bozukluklarının ilk fırsatta değerlendirilip tedavi edilmesini öneriyor; AAP de ne kadar erken fark edilirse sağlıklı bir sonuç şansının o kadar yüksek olduğunu belirtiyor. Doktor kalp hızına, tansiyona, zaman içindeki büyümeye ve kan tahlillerine bakarak kısıtlamanın ya da kusmanın bedendeki etkilerini değerlendirir. NICE, sıklıkla eşlik eden depresyon, kaygı, kendine zarar verme ve obsesif kompulsif belirtilerin de sorulmasını istiyor.

Tek bir sayı karar vermez. NICE, bir çocuğun tedaviye ihtiyacı olup olmadığına beden kitle indeksi ya da sorunun ne kadar sürdüğü gibi tek bir ölçüye ya da yalnızca bir tarama anketine bakarak karar verilmemesi gerektiği konusunda uyarıyor.

Türkiye'de. İlk adım çocuk doktoru ya da aile hekiminizdir; bedensel muayene ve tahliller burada başlayabilir. Ruhsal değerlendirme için MHRS üzerinden (ALO 182, e-Nabız ya da MHRS uygulaması) Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinden randevu alabilirsiniz. Yeme bozukluğu tedavisi çoğu zaman çocuk ve ergen psikiyatristi, çocuk doktoru ve diyetisyenin birlikte çalıştığı bir ekip işidir; AAP de böyle bir ekibi tercih ediyor ve bedensel durumu dengesiz olan çocuğun acilen hastaneye yönlendirilmesini öneriyor. Çocuğunuz okulda yemek yemekte zorlanıyorsa okulun rehberlik servisiyle konuşmak, öğle yemeği ve beden eğitimi derslerinde tedavi ekibinin önerilerine uygun bir plan yapmayı kolaylaştırır.

Değerlendirmeye nasıl katkı verirsiniz? Fark ettiklerinizi ve ne zaman başladığını not edin: atlanan öğünler, yemek kuralları, egzersiz, yemekten sonra tuvalete gitmeler, duygudurum değişiklikleri, adetler. Ailede yeme bozukluğu, kaygı ya da depresyon öyküsü varsa söyleyin. Çocuğunuzun durumu küçümsemesine hazırlıklı olun; NICE, yeme bozukluğu olan kişilerin bu konuyu konuşmayı zor ve sıkıntılı bulduğunu ve derin bir utanç duyabildiğini belirtiyor. Bu inat değil, hastalığın bir parçasıdır. Çocuğunuzda yeme bozukluğu olup olmadığını yalnızca yetkin bir uzman söyleyebilir; buradaki işaretleri tanımak bir tanı değil, sormak için bir nedendir.

Tedavi: kanıtlar ne diyor

Anoreksiya: önce aile temelli tedavi. NICE, anoreksiyası olan çocuk ve gençler için genellikle bir yıla yayılan 18-20 seanslık, anoreksiyaya odaklı aile terapisinin ilk seçenek olarak düşünülmesini öneriyor. Terapist bütün aileyle çalışır ve bir süreliğine öğünlerin sorumluluğunu anne babanın üstlenmesine destek olur. Sağlık düzeldikçe kontrol, genç yaşına uygun bağımsızlığa kavuşana kadar adım adım ona geri verilir. NICE, anne babanın bu merkezi rolünün geçici olduğunu ve kimsenin suçlanmaması gerektiğini vurguluyor. Lock ve arkadaşlarının çalışmasında bu yaklaşım, tedaviden bir yıl sonraki tam iyileşme oranını bireysel terapiye göre yaklaşık iki katına çıkardı. Aile terapisi uygun değilse ya da işe yaramazsa NICE, aile seanslarıyla desteklenen, yeme bozukluğuna odaklı bireysel bilişsel davranışçı terapiyi (BDT) ya da ergene odaklı psikoterapiyi öneriyor.

Bulimiya: aile terapisi, alternatif olarak BDT. NICE gençler için genellikle altı aya yayılan 18-20 seanslık, bulimiyaya odaklı aile terapisi öneriyor; anne baba ve genç, düzenli yemeyi yeniden kurmak ve tıkınma ile kusmayı azaltmak için birlikte çalışır. Bu uygun değilse NICE yeme bozukluğuna odaklı BDT'yi öneriyor. 130 genç üzerinde yapılan 2015 tarihli bir çalışmada (Le Grange ve ark.) aile temelli tedavi alanların yaklaşık 10'da 4'ü tedavi sonunda tıkınma ve kusmayı tamamen bırakmıştı, BDT alanlarda bu oran 10'da 2'ydi; bir yıl sonra fark daraldı. İkisi de yardımcı oluyor, aileyi işin içine katmak ise sonuca daha hızlı götürüyor.

Tıkınırcasına yeme bozukluğu: BDT temelli tedavi. NICE gençlere yetişkinlerle aynı tedavileri öneriyor: BDT'ye dayalı, uzman desteğiyle yürüyen bir kendi kendine yardım programı, yetmezse grup ya da bireysel BDT. NICE ayrıca kilo vermenin bu terapinin hedefi olmadığını, tedavi sırasında diyet yapmanın tıkınmayı tetikleyebileceği için önerilmediğini belirtiyor.

ARFID: kişiye göre bakım, araştırmalar yetişmeye çalışıyor. ARFID ancak 2013'te resmi bir tanı hâline geldi. Thomas ve arkadaşlarının 2018 tarihli derlemesi, ARFID'in bütün biçimleri için kanıtlanmış tek bir psikolojik tedavi henüz olmadığını gösteriyor; kullanılan yaklaşımlar arasında aile temelli tedavi, anne baba eğitimi ve ARFID'e uyarlanmış BDT var ve çalışmalar sürüyor. Uygulamada ekip, çocuğun yeni yiyecekleri çok küçük adımlarla denemesine yardım eder, bu sırada büyümenin ve beslenmenin güvende kalmasını sağlar.

Hastane ne zaman gerekir? Tedavinin çoğu evde ve poliklinik görüşmeleriyle yürür. NICE ağır yetersiz beslenme, ağır sıvı kaybı ya da kandaki tuzlarda (elektrolitlerde) tehlikeli değişiklikler olduğunda acil tıbbi bakım öneriyor ve yalnızca kilo düzeldi diye taburculuğa karar verilmemesi gerektiğini belirtiyor.

İlaç. NICE, anoreksiya, bulimiya ya da tıkınırcasına yeme bozukluğunda ilacın tek başına tedavi olmaması gerektiği konusunda açık. Çocuk ve ergen psikiyatristi bazen depresyon ya da kaygı gibi eşlik eden bir durum için, genellikle terapiyle birlikte ilaç önerebilir. Bu, aileyle birlikte verilen tıbbi bir karardır.

Evde neler yardımcı olur

1. Çocuğunuzu hastalıktan ayırın. Sofradaki öfke ya da yemek konusunda söylenen doğru olmayan şeyler çoğu zaman hastalığın sesidir. Bunu dile getirin: "Sana kızgın değilim. Yeme bozukluğuna kızgınım ve onunla birlikte savaşacağız."
2. Sofrada ekibin planına uyun, sakin ve şefkatli kalın. Tedavi sırasında genellikle neyin ve ne zaman yeneceğine anne baba karar verir, çocuğun görevi yemektir. Birlikte oturun, sohbeti yemekten, kilodan ve bedenlerden uzak tutun, sofrada pazarlık yapmayın. "Bunun çok zor olduğunu biliyorum. Şu an yemek senin ilacın ve ben buradayım, yanındayım." Özellikle kusma kaygısı varsa öğünden sonra bir süre birlikte vakit geçirin.
3. Kilo ve diyet konuşmalarını evden çıkarın. AAP evde kilo konuşmalarından ve kiloyla dalga geçmekten kaçınmayı, sağlıklı bir beden algısını desteklemeyi öneriyor. Kendi bedeniniz dahil kimsenin bedeni hakkında yorum yok, "iyi" ve "kötü" yiyecek yok, kilo verene övgü yok, aile diyeti yok. Akraba ziyaretlerinde "Ne kadar zayıflamışsın" ya da "Biraz toparlanmışsın" gibi yorumlar gelirse konuyu nazikçe değiştirin. "Bu evde kimsenin bedeni hakkında konuşmuyoruz. Birlikte yemek yiyoruz, iyi geldiği için hareket ediyoruz ve burada her beden değerli."
4. Olabildiğince birlikte yemek yiyin. AAP düzenli aile yemeklerini koruyucu buluyor. Aile sofrası, öğünleri bir denetime çevirmeden çocuğunuzun nasıl yediğini görmenizi de sağlar.
5. ARFID'de yavaş gidin, baskı yapmayın. Tabakta mutlaka çocuğun güvendiği, tanıdık bir yiyecek olsun; yanına yeni bir yiyecekten minicik bir parça koyun ve yemesini şart koşmayın. Dokunmak ya da koklamak gibi küçük adımları övün. "Hadi bir kaşık daha" ısrarı, rüşvet ve inatlaşma sofrayı daha az güvenli hissettirir; hızı tedavi ekibi belirlesin.
6. Kendinize ve ailenin geri kalanına da bakın. NICE, terapiye doğrudan katılmayanlar dahil aile üyelerine destek öneriyor. Mümkünse öğünlerde başka bir yetişkinle, örneğin eşinizle ya da çocuğun anneannesi veya babaannesiyle nöbetleşin, kardeşlere kendilerine ait zaman ayırın ve ekibe anne baba destek gruplarını sorun.

Doğru bilinen yanlışlar

"Abartılmış bir diyet ya da görünüş merakı." NIMH yeme bozukluklarının bir tercih olmadığını açıkça söylüyor. Genetik, biyolojik, psikolojik ve sosyal etkenlerin karışımından doğarlar; NICE de beslenmenin yeniden düzelmesinin, iyileşme için gereken psikolojik değişimin anahtarı olduğunu belirtiyor. Yetersiz beslenen bir çocuk "artık normal yiyeceğim" diye karar veremez.

"Bakınca anlaşılır." NIMH, yeme bozukluğu olan kişilerin zayıf, ortalama kiloda ya da ortalamanın üstünde olabileceğini ve sağlıklı görünen birinin bile ağır hasta olabileceğini belirtiyor. NICE'ın tedavi kararını yalnızca kiloya bakarak vermemeyi önermesinin nedeni de bu.

"Gençlerin bağımsızlığa ihtiyacı var, anne baba karışmamalı." Yeme bozukluğunda kanıtlar bir süreliğine bunun tersini gösteriyor. NICE'ın anoreksiya ve bulimiyası olan gençler için ilk tercihi, anne babanın yemeği geçici olarak üstlendiği aile terapisi. Bağımsızlık, sağlık geri geldikçe adım adım geri gelir.

Hemen yardım alın

Çocuğunuz şu durumlardaysa aynı gün acil tıbbi yardım alın:

• bayılıyorsa ya da bayılacak gibi oluyorsa, göğüs ağrısı varsa ya da kalbi çok hızlı, düzensiz veya alışılmadık derecede yavaş atıyorsa;
• bilinci bulanıksa, aşırı halsizse, çok üşüyorsa ya da alışılmadık derecede solgunsa;
• yemeyi bıraktıysa ya da çok az sıvı alıyorsa;
• tekrar tekrar kusuyorsa, müshil ya da zayıflama hapı kullanıyorsa veya diyabeti varsa insülinini atlıyorsa;
• hızla kilo kaybediyorsa;
• yaşamak istemediğinden söz ediyorsa ya da kendine zarar veriyorsa.

Swanson araştırması, her yeme bozukluğu türünün daha fazla intihar düşüncesiyle ilişkili olduğunu gösterdi; endişeleniyorsanız çocuğunuza doğrudan sorun. Çocuğunuz ölmek istediğini söylüyorsa ya da güvende olmadığını düşünüyorsanız 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arayın ya da en yakın acil servise gidin ve onu yalnız bırakmayın.

Tek cümleyle

Yeme bozuklukları hiçbir çocuğun seçmediği ciddi hastalıklardır; çocuk ne kadar erken tıbbi kontrolden geçer ve tercihen anne babanın merkezde olduğu bir ekiple uzman tedavisine başlarsa tam iyileşme şansı o kadar yüksektir.

Kaynaklar

• ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH), "Eating Disorders: What You Need to Know"
• Swanson S.A. ve ark., "Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement", Archives of General Psychiatry, 2011
• Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), Hornberger L.L., Lane M.A., "Identification and Management of Eating Disorders in Children and Adolescents", klinik rapor, Pediatrics, 2021
• Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), Golden N.H. ve ark., "Preventing Obesity and Eating Disorders in Adolescents", klinik rapor, Pediatrics, 2016
• İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), "Eating disorders: recognition and treatment", NG69, 2017, güncelleme 2020
• Lock J. ve ark., "Randomized clinical trial comparing family-based treatment to adolescent focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa", Archives of General Psychiatry, 2010
• Le Grange D. ve ark., "Randomized Clinical Trial of Family-Based Treatment and Cognitive-Behavioral Therapy for Adolescent Bulimia Nervosa", Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2015
• Thomas J.J. ve ark., "Cognitive-behavioral treatment of avoidant/restrictive food intake disorder", Current Opinion in Psychiatry, 2018