Çocuklarda OKB: Endişeler Kurallarla Geldiğinde

On yaşındaki Elif her akşam ellerini, derisi çatlayana kadar yıkıyor. Yatmadan önce annesine ön kapının kilitli olup olmadığını soruyor, sonra yeniden soruyor, bazen yirmi kez; her "evet" bir dakikadan kısa süre işe yarıyor. Rafındaki bir kitap yerinden kaymışsa düzeltmeden uyuyamıyor; küçük kardeşi yastığına dokunursa bütün yatma düzeninin baştan başlaması gerekiyor. Bunun mantıklı olmadığını biliyor. "Beynim yaptırıyor," diyor ağlayarak. Anne babası sabrı, mantığı ve kararlılığı denedi; hiçbiri tutmuyor gibi. Çocuğunuzun endişeleri kurallarla birlikte gelmeye başladıysa olup bitenin bir adı ve çocukların çoğunda iyi işleyen bir tedavisi var. Bu yazı obsesif kompulsif bozukluğu (OKB), nasıl değerlendirildiğini ve ailelerin nasıl yardım edebileceğini anlatıyor.

Bir bakışta

• Nadir değildir. Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (AACAP), her 100 çocuk ve gençten yaklaşık 1-2'sinde OKB olduğunu tahmin ediyor.
• Çoğu zaman erken başlar. ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'ne (NIMH) göre OKB genellikle çocukluğun sonu ile genç yetişkinlik arasında başlar ve sıklıkla kaygı ya da çökkün duygudurumla birlikte görülür.
• Tercih edilen tedavi maruz bırakmalı BDT'dir. İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), orta ve ağır OKB'si olan çocuk ve gençlerde ailenin de katıldığı, maruz bırakma ve tepki önlemeyi (ERP) içeren bilişsel davranışçı terapiyi tercih edilen tedavi olarak öneriyor.
• Pek çok durumda terapi, birleşik tedavi kadar işe yarar. Çocuklarda OKB Tedavi Çalışması'nda (POTS, 2004) çocukların yüzde 39'u yalnızca BDT ile, yüzde 54'ü BDT ile ilacın birlikte kullanılmasıyla remisyona girdi; yalnızca ilaçla bu oran yüzde 21, plaseboyla yüzde 4'tü. Yalnız BDT ile birleşik tedavi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.
• Aile uyumlanması önemlidir. 2016 tarihli bir meta-analiz, ailelerin çocuğun ritüellerine ve güvence ihtiyacına ne kadar çok çekilirse OKB belirtilerinin o kadar ağır olma eğiliminde olduğunu gösterdi.

Nedir, ne değildir

Pek çok küçük çocuk ritüelleri sever: aynı masal, aynı bardak, çorapların belli bir sırayla giyilmesi. Bu alışkanlıklar rahatlatıcıdır, gerektiğinde esneyebilir ve yaşla birlikte azalır. Pek çok büyük çocuğun batıl inançları ya da koleksiyonları da vardır. Bunların hiçbiri OKB değildir.

NIMH'in tarifiyle OKB'nin iki parçası vardır:

• Obsesyonlar (takıntılar): yoğun kaygı, tiksinti ya da bir şeylerin "doğru olmadığı" hissi yaratan istenmeyen, zorla akla giren düşünceler, imgeler ya da dürtüler. Çocuklarda sık görülen temalar mikroplar ve kirlenme, kendisinin ya da sevdiği birinin başına korkunç bir şey geleceği korkusu, her şeyin simetrik ya da "tam yerinde" olması ihtiyacı ve birine zarar verme ya da kötü bir şey yapma üzerine korkutucu düşüncelerdir. Bu son tür düşünceler, çocuğun istediği her şeye ters düştükleri için onu çok üzer.
• Kompulsiyonlar (zorlantılar): çocuğun kaygıyı gidermek ya da korktuğu şeyin olmasını önlemek için yapmak zorunda hissettiği davranışlar ya da zihinsel ritüeller: yıkamak, kontrol etmek, saymak, tekrarlamak, düzenlemek, güvence istemek ya da bir şeyi "doğru gelene" kadar yeniden yapmak.

Sıradan alışkanlıklardan farkı bedelidir. OKB'de ritüeller çok zaman alır (çoğu zaman günde bir saatten fazla), gerçek bir sıkıntı yaratır ve okulun, uykunun, arkadaşlıkların ve aile hayatının önüne geçer. Çocuklar çoğu zaman utanır ve belirtilerini gizler; NICE, OKB'li kişilerin sıklıkla mahcup olduğunu ve bunlardan söz etmekte zorlandığını belirtiyor. Pek çok çocuk korkularının abartılı olduğunu bilir; ama küçük çocuklar ritüeli neden yapmak zorunda olduklarını hiç açıklayamayabilir.

OKB titiz, dikkatli ya da mükemmeliyetçi olmakla da aynı şey değildir. Eşyaların düzgün olmasını sevmek bir tercihtir. Onları düzenlemeyi bıraktığında dayanılmaz bir korku hissetmek ise OKB'dir.

Yaşlara göre nasıl görünebilir

• Küçük çocuklar (yaklaşık 4-8 yaş): bütün ailenin uyması gereken ritüeller, bölündüklerinde aşırı sıkıntı, tekrar tekrar sorulan sorular ("Emin misin? Söz mü?"), uzayan yatma düzenleri, aşırı yıkanma, bir şeylere belli sayıda dokunma ya da vurma ihtiyacı. Küçük çocuklar yalnızca bir şeyin "yanlış" ya da "bitmemiş" gibi geldiğini söyleyebilir.
• Okul çağı (yaklaşık 8-12 yaş): ödevi defalarca kontrol etme, kâğıt yırtılana kadar silip yeniden yazma, "kirli" eşyalardan ya da kişilerden kaçınma, hazırlanırken yavaşlık, zihinden sayma ya da dua ritüelleri; ritüeller uzun sürdüğü için geç kalma ya da okulu kaçırma.
• Ergenler (yaklaşık 13-17 yaş): daha gizli, zihinsel ritüeller; yüksek sesle söylemekten korktukları sıkıntı verici düşünceler; banyoda uzun süre kalma; tetikleyici yerlerden kaçınma; OKB çok fazla enerji tükettiği için yorgunluk, huysuzluk ve çökkün duygudurum. Gençler çoğu zaman düşüncelerinin kim olduklarına dair bir şey söylediğinden dehşete düşer. Söylemez.

Neden olur

OKB anne baba tutumundan, tek başına stresten ya da irade eksikliğinden kaynaklanmaz. Araştırmalar, beynin tehlike ve "tamamlanmışlık" sinyali veren bazı devrelerinin çalışma biçimindeki farklılıklara ve genetik etkenlere işaret ediyor; OKB, kaygı ve tik bozukluklarıyla birlikte ailelerde sık görülür. Stresli olaylar, zaten yatkın olan bir çocukta OKB'yi başlatabilir ya da kötüleştirebilir.

OKB'yi sürdüren şey, anlaşılması kolay bir döngüdür. Bir takıntı bir kaygı dalgası getirir. Bir zorlantı hızlı bir rahatlama getirir. Beyin ritüelin "işe yaradığını" öğrenir; bir dahaki sefere kaygı daha güçlü döner ve ritüelin tekrarlanması ya da uzatılması gerekir. Aileler bu döngüye sevgiyle çekilir: aynı soruyu yeniden cevaplamak, çocuğun kıyafetlerini ayrı yıkamak, kardeşi bazı odalardan uzak tutmak, bir ritüel bitene kadar beklemek. Buna aile uyumlanması denir ve Wu ile arkadaşlarının 2016 meta-analizi bunun daha ağır belirtilerle yakından ilişkili olduğunu buldu. NICE, tedavinin aile üyelerinin bu örüntülerden duyarlı ve destekleyici bir şekilde geri çekilmesine yardım etmesini öneriyor. Bu anne babalara bir eleştiri değildir; tedavideki en işe yarar kaldıraçlardan biridir.

Tanı nasıl konur

Çocuk doktorunuzla başlayın. Çocuk doktoru ya da aile hekimi bedensel sorunları dışlayıp sizi bir çocuk ruh sağlığı uzmanına yönlendirebilir.

Türkiye'de. MHRS üzerinden (ALO 182, e-Nabız ya da MHRS uygulaması) "Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları" polikliniğinden randevu alabilirsiniz. OKB okulda da belirginse, örneğin ritüeller yüzünden geç kalma ya da sınavlarda yetiştirememe varsa, okulun rehberlik servisini de bilgilendirin.

Neler olur? Çocuk ve ergen psikiyatristi ya da klinik psikolog düşünceleri ve ritüelleri, ne kadar zaman aldıklarını, çocuğunuzun nelerden kaçındığını ve ailenin nasıl uyum sağladığını sorar. Çoğu zaman yapılandırılmış bir görüşme ve OKB'li çocuklar için geliştirilmiş, şiddeti ölçen ve ilerlemeyi izlemeyi sağlayan bir ölçek kullanılır. Uzman OKB'ye sıklıkla eşlik eden kaygı, depresyon, tikler ve DEHB gibi durumlara da bakar.

Çocuğunuzun anlatmasına yardım edin. Çocuklar takıntılarından, özellikle korkutucu olanlardan çoğu zaman utanır. Önceden şunu söylemek işe yarar: "Doktor her türlü endişe düşüncesini daha önce duydu. Söyleyeceğin hiçbir şey onu şaşırtmaz ve bir düşünceye sahip olmak onu istediğin anlamına gelmez."

Yanınızda ne götürmeli? Gördüğünüz ritüellerin, ne kadar sürdüklerinin ve bölündüklerinde ne olduğunun kısa bir kaydını ve ailenin nasıl uyum sağladığının bir listesini. OKB tanısını yalnızca yetkin bir uzman koyabilir; bu yazı örüntüyü fark etmenize yardım edebilir, ona ad koyamaz.

Tedavi: kanıtlar ne diyor

Maruz bırakma ve tepki önlemeli (ERP) BDT. NICE, çocuk ve gençlerde orta ve ağır OKB için ERP içeren, aileyi sürece katan ve çocuğun yaşına uyarlanmış BDT'yi tercih edilen tedavi olarak öneriyor; daha hafif OKB'de önce aileye destek ve bilgiyle birlikte rehberli kendi kendine yardım denenebilir. AACAP'ın uygulama rehberi de BDT'yi tedavinin merkezine koyuyor.

ERP kulağa korkutucu gelebilir, ama uygulamada nazik ve dikkatle ayarlanmış bir süreçtir:

• Zorbayı tanımak. Pek çok terapist çocukların OKB'yi kendilerinden ayrı bir şey, haksız talepler dayatan buyurgan bir ses olarak görmesine yardım eder. Ona bir ad vermek ("endişe zorbası"), çocuğun ve ailenin birbirine karşı değil, ona karşı birlikte hareket etmesini sağlar.
• Merdiven kurmak. Çocuk ve terapist OKB'yi tetikleyen durumları hafifçe rahatsız edici olandan çok zor olana doğru sıralar.
• Ritüel olmadan korkuyla yüzleşmek. Merdivenin en altından başlayarak çocuk bir tetikleyiciyle karşılaşır, örneğin kapı koluna dokunur ve kaygı yükselip zirve yapıp kendiliğinden düşerken zorlantıyı, örneğin el yıkamayı, yapmamayı dener. Tekrarlandıkça beyin korkulan şeyin olmadığını ve kaygıya dayanılabildiğini öğrenir.
• Evde alıştırma. İlerlemenin büyük kısmı seanslar arasında, anne babaların koçluğuyla gerçekleşir.

Tedavide anne babalar. Çocuklarda anne babalar genellikle seansların bir kısmına ya da tamamına katılır; maruz bırakma alıştırmalarını desteklemeyi ve uyumlanmaları, aniden değil, çocukla önceden kararlaştırarak adım adım azaltmayı öğrenirler.

İlacın yeri. Orta ve ağır OKB'de ya da BDT tek başına yetmediğinde çocuk ve ergen psikiyatristi, genellikle BDT ile birlikte, ilaç tedavisi önerebilir. POTS çalışmasında birleşik tedavi çocukların yaklaşık yarısında remisyon sağladı; yalnız BDT de neredeyse aynı iyi sonucu verirken yalnız ilaç çok daha az etkiliydi. İlaç kararı yararlar, yan etkiler ve izlem tartılarak çocuğunuzun doktoruyla birlikte verilir.

Doğru terapisti bulmak. Her konuşma terapisi OKB'ye iyi gelmez. Genel destekleyici görüşmeler ya da yalnızca endişeleri konuşmak, bazen güvence arayışının başka bir kaynağına dönüşebilir. Her terapiste doğrudan sorun: "OKB için maruz bırakma ve tepki önleme yöntemini kullanıyor musunuz?"

Evde neler yardımcı olur

1. Çocuğunuzu değil OKB'yi adlandırın. "Yine OKB konuşuyor" demek çocuğu hastalıktan ayırır ve utancı azaltır. "Saçmalamayı bırak"tan kaçının; bırakabilseydi bırakırdı.
2. Anlayışı ve güveni birlikte gösterin. "OKB'nin şu an seni çok kötü hissettirdiğini biliyorum. Onun dediğini yapmadan bu duyguyu atlatabileceğini de biliyorum."
3. Güvence vermeyi bir planla, yavaş yavaş azaltın. Çocuğunuzla, tercihen terapistin yardımıyla, yeni bir kural üzerinde anlaşın: "Bir kez cevaplayacağım, sonra 'Sanırım bunu OKB soruyor' diyeceğim." İlk başta itiraz bekleyin; tutarlılık mükemmellikten daha önemlidir.
4. Ritüelleri üstlenmeyin. Ritüellerin bir kısmını siz yapıyorsanız, örneğin yeniden yıkama, kontrol etme ya da düzenleme, bunları birden değil, tedavi planına uygun olarak adım adım azaltın.
5. Olağan hayatı koruyun. Okulu, arkadaşlıkları, hobileri ve aile düzenini olabildiğince sürdürün. OKB hayat doluyken küçülür, boşluk bulunca büyür.
6. Cesur alıştırmaları kutlayın. Yalnızca sonucu değil, birkaç dakika bile olsa bir zorlantıya direnme çabasını övün.

Doğru bilinen yanlışlar

"OKB çok titiz olmak demek." OKB bir düzen tercihinden değil, sıkıntı veren düşüncelerden ve kaygıdan beslenir. OKB'li pek çok çocuk hiç de titiz değildir; ritüelleri mikroplarla, zararla, sayıyla ya da "tam doğru" hissiyle ilgili olabilir.

"Çocuğuma güvence vermek, yapılacak en şefkatli şey." Şefkatli hissettirir ve bir an rahatlatır; ama her güvence OKB'ye sorunun tehlikeli olduğunu ve cevaplanması gerektiğini öğretir. OKB'de şefkat, sıcaklık artı yavaş yavaş azalan güvence demektir.

"Korkutucu bir düşünce, çocuğumun gizlice bunu yapmak istediği anlamına gelir." Tam tersi. OKB'deki istenmeyen düşünceler, çocuğun değerlerine ters düştükleri için sıkıntı verir. Düşünceler eylem değildir ve tedavi çocuklara bunu öğretir.

Hemen yardım alın

Çocuğunuz şu durumlardaysa beklemeden yardım alın:

• özellikle küçük bir çocukta ya da bir hastalıktan sonra, birkaç gün içinde çok ani ve ağır OKB belirtileri ortaya çıktıysa; bunu bir hekim hemen değerlendirmelidir;
• ritüeller ya da kirlenme korkusu yüzünden artık yiyemiyor, içemiyor, tuvaleti kullanamıyor, okula gidemiyor ya da uyuyamıyorsa;
• yıkanmaktan derisi zarar görüyorsa ya da kendine zarar veriyorsa;
• umutsuz görünüyorsa ya da yaşamak istemediğinden söz ediyorsa.

Çocuğunuz ölmek istediğini söylüyorsa ya da güvende olmadığını düşünüyorsanız 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arayın ve onu yalnız bırakmayın.

Tek cümleyle

OKB, anne baba tutumundan kaynaklanmayan, kaygının yönettiği bir istenmeyen düşünce ve ritüel döngüsüdür; anne babaların güvenceden ve ritüellerden nazikçe geri çekildiği, maruz bırakmaya dayalı BDT çocukların çoğunun kontrolü geri almasına yardım eder.

Kaynaklar

• ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH), "Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)"
• İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), "Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment", CG31
• Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (AACAP), "Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder", 2012
• Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team, JAMA, 2004
• Wu M.S. ve ark., "A meta-analysis of family accommodation and OCD symptom severity", Clinical Psychology Review, 2016
• Amerikan Psikiyatri Birliği, "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)", 2022