Korkutucu Bir Olayın Ardından: Çocuk ve Ergenlerde Travma ve TSSB

Otoyolda yağmur yağıyordu; öndeki araç sert fren yaptı. Kimse ciddi biçimde yaralanmadı, akşam olduğunda bütün aile evdeydi. Altı hafta sonra dokuz yaşındaki Kerem arka koltuğa her binişinde hâlâ direniyor. Çoğu gece kâbusla uyanıyor, fren sesinde yerinden sıçrıyor; annesi kazayı sorduğunda "Konuşmak istemiyorum" deyip odadan çıkıyor. Dört yaşındaki kardeşi Elif ise her öğleden sonra aynı oyunu oynuyor: iki oyuncak araba tekrar tekrar çarpışıyor. Anne babası merak ediyor: Bu normal mi, onu konuşmaya zorlamalı mıyız, kendiliğinden geçer mi? Korkutucu bir olay yaşayan çocukların çoğu, çevresindeki insanların desteğiyle toparlanır. Bazılarında ise travma sonrası stres gelişir; bu kendiliğinden kolayca geçmez ama doğru tedaviye iyi yanıt verir. Bu yazı ikisini nasıl ayırt edeceğinizi, ilk haftalarda neyin yardımcı olduğunu ve kanıtların neyin işe yaradığını gösterdiğini anlatıyor.

Bir bakışta

• Korkutucu olaylar sık yaşanır. İngiltere ve Galler'de 2.000'den fazla genci doğumdan itibaren izleyen E-Risk çalışmasında gençlerin yüzde 31'i 18 yaşına kadar travmatik bir olay yaşamış, yüzde 7,8'inde travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gelişmişti.
• Çocukların çoğu toparlanır. 43 çocuk ve ergen grubunu (toplam 3.563 kişi) bir araya getiren 2014 tarihli bir meta-analiz, travmaya maruz kalanların yaklaşık 6'da 1'inde TSSB geliştiğini buldu. Risk, şiddet ya da istismar gibi bir başka insanın yol açtığı travmalardan sonra ve kızlarda en yüksekti.
• Pek çoğu hiç yardım almıyor. Aynı E-Risk çalışmasında TSSB'si olan gençlerin yalnızca yaklaşık 5'te 1'i bir ruh sağlığı uzmanından yardım almıştı.
• Önce travma odaklı terapi gelir. İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), TSSB'si olan çocuk ve gençler için bireysel travma odaklı bilişsel davranışçı terapiyi (BDT) öneriyor; 18 yaş altında TSSB'yi önlemek ya da tedavi etmek için ilaç verilmemesini tavsiye ediyor.
• Erken "debriefing" önerilmiyor. NICE, olayın hemen ardından kişiye olanları ayrıntılı biçimde anlattıran oturumlara karşı çıkıyor; kanıtlar ne çocuklarda ne yetişkinlerde yarar gösterdi, hatta zarar verebileceğine dair işaretler vardı.

Nedir, ne değildir

Travmatik olay, çocuğun ölümle, ağır yaralanmayla ya da cinsel şiddetle ya da bunların tehdidiyle karşılaştığı olaydır. Çocuk bunu kendisi yaşamış, başkasının başına gelirken görmüş ya da yakın birinin şiddet veya kaza sonucu yaşadığını öğrenmiş olabilir. NICE ciddi kazaları, saldırıyı, aile içi şiddet dahil istismarı, ağır sağlık sorunlarını, savaşı ve çatışmayı örnek olarak sayıyor; ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) doğal afetleri de ekliyor. Türkiye'de pek çok çocuk için bunun en somut örneği depremdir.

Olaydan sonra güçlü tepkiler beklenir. NIMH her yaşta sık görülen tepkileri sıralıyor: karın ve baş ağrıları, kâbuslar ve uyku sorunları, dikkatini toplamakta güçlük, olağan etkinliklere ilginin azalması ve olanları önleyemediği için suçluluk. Ailelere verdiği mesaj rahatlatıcı: "Bu tepkilerin çoğu olağandır ve zamanla hafifler."

Travma sonrası stres bozukluğu, uzmanların tepkiler hafiflemediğinde, bir aydan uzun sürüp gündelik hayatın önüne geçtiğinde kullandığı addır. NICE belirtileri birkaç grupta topluyor:

• Yeniden yaşama: istenmeden akla gelen anılar, kâbuslar, olay yeniden oluyormuş gibi hissettiren geri dönüşler (flashback) ve olayı hatırlatan şeyler karşısında yoğun sıkıntı.
• Kaçınma: olayı hatırlatan yerlerden, insanlardan, konuşmalardan ya da düşüncelerden uzak durma.
• Duygu ve düşüncede değişiklik: uyuşmuşluk, suçluluk, utanç ya da değersizlik hissi, kendini suçlama, insanlara güvenini yitirme.
• Sürekli tetikte olma: huysuzluk ve öfke, ani seslerde irkilme, tehlike kollama, uyku ve dikkat sorunları.

İlk ay içindeki güçlü tepkilere bazen akut stres bozukluğu denir. Uzun süren, tekrarlayan ve kaçılması zor travmalardan sonra, örneğin süregiden aile içi şiddet ya da tekrarlanan istismar sonrasında, bazı gençlerde karmaşık (kompleks) TSSB gelişebilir: TSSB belirtilerine duyguları yönetmekte, ilişkilerde ve kendini algılamada derin ve kalıcı güçlükler eşlik eder.

Yaşlara göre nasıl görünebilir

• Küçük çocuklar (6 yaş altı): NIMH'e göre küçük çocuklar bakım verenlerine yapışabilir, ağlayabilir, öfke nöbetleri geçirebilir, altını ıslatma ya da parmak emme gibi davranışlara geri dönebilir, karanlıktan, canavarlardan ya da yalnız kalmaktan yeni korkular geliştirebilir ve olayın parçalarını hayalî oyunlarına taşıyabilir. NICE de "travmayla ilgili tekrarlayan oyunu" dikkat edilecek işaretler arasında sayıyor. Elif'inki gibi bir oyun bu yaşta önemlidir, çünkü küçük çocuklar korkularını çoğu zaman henüz sözcüklere dökemez.
• Okul çağı (6-12 yaş): karın ve baş ağrıları, kâbuslar, okulda sorunlar, dikkat güçlüğü, olayı hatırlatan şeylerden kaçınma, öfke ya da yıkıcı davranışlar, suçluluk ("Benim yüzümden oldu") ve bazen intikam düşünceleri.
• Ergenler (13-17 yaş): aileden ve arkadaşlardan uzaklaşma, hatırlatıcılardan kaçınma, öfke ve kırgınlık, derslerde geri kalma, alkol, madde ya da sigara kullanımı, gözü kara davranışlar. Ergenlerde TSSB nadiren tek başına gelir: E-Risk çalışmasında TSSB'si olan gençlerin yarısından fazlası depresyon dönemi geçirmiş, yaklaşık yarısı kendine zarar vermişti. Bu, uzman değerlendirmesinin önemli olmasının bir nedeni daha.

Neden olur

Korkutucu bir olaydan sonra TSSB gelişme olasılığını artıran birkaç etken var.

• Olayın türü. Bir başka insanın kasıtlı olarak yol açtığı travmanın riski, kazalardan ya da doğal olaylardan daha yüksektir. 2014 meta-analizinde oranlar, kaza gibi olaylardan sonra erkek çocuklarda yaklaşık yüzde 8'den, saldırı ya da istismar gibi kişilerarası travmalardan sonra kızlarda yaklaşık yüzde 33'e kadar uzanıyordu.
• Tekrarlayan travma. NICE, uzmanlardan çocuklukta kötü muameleyi ve birden çok travmatik deneyimi hesaba katmalarını istiyor; bunlar güçlüklerin hem olasılığını hem süresini artırabilir.
• Süren tehlike ya da altüst olan hayat. Tehlike sürerken çocuk toparlanamaz; olaydan sonra yaşanan kayıplar ve düzenin bozulması da iyileşmeye daha az alan bırakır. Depremden sonra ev, okul ya da şehir değiştirmek zorunda kalan çocuklar için bu özellikle geçerlidir.
• Anının nasıl ele alındığı. Her hatırlatıcıdan kaçınmak anlaşılır bir tepkidir, ama zamanla korkuyu canlı tutabilir. Travma odaklı tedavinin çocuğun olanlarla adım adım yüzleşmesine yardım etmesinin nedeni budur.
• Sonrasındaki destek. NIMH, yetişkinlerin travmaya nasıl tepki verdiğinin çocukların tepkilerini güçlü biçimde etkileyebileceğini belirtiyor.

Bu bir suçlama değildir. Korkutucu olaylar sevgi dolu, özenli ailelerin de başına gelir ve çocuğun tepkisi kimsenin anne babalığı hakkında bir hüküm değildir. Bu, çocuğunuzun iyileşmesindeki en güçlü kaynaklardan birinin siz olduğunuz anlamına gelir. Anne babalar çoğu zaman aynı olayı birlikte yaşamıştır; NICE ailede birden fazla kişide TSSB gelişebileceğini hatırlatıyor. Sizin tepkileriniz de özeni hak ediyor.

Tanı nasıl konur

Ne zaman başvurmalı? NICE, belirtiler bir aydan uzun sürerse anne babaların hekime başvurmasını öneriyor. NIMH de geri dönüşler, kolay irkilme, duygusal uyuşukluk ya da derin üzüntü birkaç haftadan uzun sürerse daha erken başvurmayı tavsiye ediyor. Çocuk doktorunuzla ya da aile hekiminizle başlayabilirsiniz.

Türkiye'de. MHRS üzerinden (ALO 182, e-Nabız ya da MHRS uygulaması) "Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları" polikliniğinden randevu alabilirsiniz. Okulun rehberlik servisi de önemli bir ortaktır; deprem gibi pek çok çocuğu aynı anda etkileyen olaylardan sonra okulda yürütülen destek çalışmalarından da haberdar olabilir. Çocuğunuzun istismara ya da ihmale uğradığından şüpheleniyorsanız ALO 183 Sosyal Destek Hattı'nı arayabilirsiniz; acil bir tehlike varsa 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arayın.

Neler olur? Bir çocuk ruh sağlığı uzmanı çocuğunuzla ve sizinle, çoğu zaman kısmen ayrı ayrı görüşür. Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (AACAP), hem anne babadan hem çocuktan bilgi almanın önemini vurguluyor; çünkü her biri tablonun farklı bir parçasını görür. Uzman ne olduğunu, o günden beri nelerin değiştiğini, uykuyu, okulu, duygudurumu ve arkadaşlıkları; sakin ve açık bir dille kendine zarar vermeyi de sorar. Çocukların travma tepkileri için hazırlanmış ölçekler sık kullanılır. AACAP, depresyon gibi TSSB'ye sık eşlik eden durumların da değerlendirilmesini vurguluyor.

Önce güvenlik. Travma sürüyorsa, örneğin evde istismar ya da şiddet varsa, ilk adım çocuğu güvende kılmaktır.

Yanınızda ne götürmeli? Kısa, yazılı bir zaman çizelgesi: ne oldu ve ne zaman, sonrasında neler değişti, neler iyi geliyor ya da kötüleştiriyor, daha önce yaşanmış güçlükler.

Değerlendirmeyi yalnızca bir uzman yapabilir. Bir çocukta TSSB olup olmadığını yalnızca yetkin bir uzman söyleyebilir. Çocuğunuzu bu yazıda tanımanız bir sonuç değil, yardım istemek için bir nedendir.

Tedavi: kanıtlar ne diyor

İlk ay: izleyin ve destekleyin. NICE, ilk haftalarda kendiliğinden iyileşmenin sık olduğunu belirtiyor. İlk ay içindeki hafif belirtiler için "aktif izlem" öneriyor: bir uzman ailenizle bağlantıda kalır ve bir ay içinde yeniden görüşür. Belirtiler daha belirginse NICE, aktif izlemi ya da bireysel travma odaklı BDT'yi seçenek olarak görüyor. Deprem gibi pek çok çocuğu aynı anda etkileyen bir olaydan sonra NICE, 7-17 yaş arası çocuklar için grup hâlinde travma odaklı BDT'yi de bir seçenek olarak görüyor.

Neden hemen her şeyi konuşturmuyoruz? Bir afet ya da kaza yaşayanlara bir zamanlar olaydan kısa süre sonra, olanları ayrıntılı biçimde anlattıran tek bir "debriefing" oturumu sık sık önerilirdi. NICE artık buna karşı: kanıtlar ne çocuklarda ne yetişkinlerde yarar gösterdi, zarar verebileceğine dair işaretler de vardı. İngiltere'de 2006'da yayımlanan ve trafik kazası geçirmiş 7-18 yaş arası 158 çocuğun katıldığı bir çalışmada, debriefing biçimindeki erken oturum hiçbir ek yarar sağlamadı; çocuklar bu oturum olsa da olmasa da belirgin biçimde düzeldi.

Bir aydan sonra: travma odaklı BDT. Belirtileri üç aydan uzun süren 7-17 yaş arası çocuk ve gençlere NICE bireysel travma odaklı BDT öneriyor; olaydan bir ay sonrasından itibaren ve 5-6 yaşındaki çocuklarda da düşünülebileceğini belirtiyor. NICE'a göre tedavi genellikle 6-12 seanstan oluşur, çocuğun yaşına uyarlanır ve uygun olduğu ölçüde anne babayı da içerir. Terapi genellikle:

• travmanın beden ve zihin üzerindeki etkisini anlatır, böylece çocuk tepkilerinin anlaşılır olduğunu görür;
• bedeni sakinleştirmenin ve geri dönüşlerle baş etmenin yollarını öğretir;
• çocuğun, adım adım, olanların hikâyesini anlatmasına ve anıyı işlemesine yardım eder;
• suçluluk, utanç, kayıp ve öfkeyle, "Benim yüzümden oldu" gibi inançlarla çalışır;
• çocuğun kaçındığı şeylere geri dönmesine yardım eder ve yıl dönümleri gibi zor tarihler için önceden plan yapar.

Anne baba tedavinin parçasıdır. 2004'te ABD'de yapılan önemli bir çalışmada istismara uğramış ve çoğu başka travmatik olaylar da yaşamış 8-14 yaş arası 229 çocuk, bakım verenleriyle birlikte rastgele travma odaklı BDT'ye ya da destekleyici, çocuk merkezli bir terapiye ayrıldı. Travma odaklı BDT alan çocuklar TSSB belirtileri, depresyon, davranış sorunları ve utanç bakımından daha çok düzeldi. Anne babaları da kendi sıkıntıları, çocuklarına verdikleri destek ve ebeveynlik becerileri bakımından daha çok ilerledi.

Kanıtlar ne kadar güçlü? 32 çalışmayı ve 2.260 genci kapsayan 2020 tarihli bir ağ meta-analizi, en etkili tedavinin bireysel travma odaklı BDT olduğunu buldu; yalnızca konuşup dertleşmeye dayanan destekleyici danışmanlığın TSSB'de işe yaramadığı görüldü.

Peki EMDR? Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) terapisinde çocuk anıyı zihnine getirirken bir yandan iki yana giden göz hareketlerini ya da dokunuşları izler. 2020 analizi EMDR'nin çocuklarda işe yaradığını, ama travma odaklı BDT'den daha az etkili olduğunu gösterdi. Bu yüzden NICE, EMDR'nin 7-17 yaş arası gençlerde yalnızca travma odaklı BDT'ye yanıt vermediklerinde ya da bu tedaviye katılamadıklarında düşünülmesini öneriyor.

Çok küçük çocuklar. NICE'ın önerileri 5 yaştan başlıyor ve kanıtların çoğu 7 yaşından büyük çocuklardan geliyor. Daha küçük çocuklarda terapistler genellikle anne baba ve çocukla birlikte çalışır; çocuk-ebeveyn psikoterapisi gibi yaklaşımlar umut verici görünse de kanıtlar henüz çok sınırlı.

İlacın yeri. NICE, 18 yaş altında TSSB'yi önlemek ya da tedavi etmek için ilaç verilmemesini öneriyor; çünkü az sayıdaki kanıt belirgin bir yarar göstermedi. Çocukta ağır depresyon gibi başka bir durum da varsa, çocuk ve ergen psikiyatristi onun tedavisini ayrıca ve aileyle birlikte değerlendirir.

Evde neler yardımcı olur

1. Güvende olduğunu hissettirin. Tehlike geçtiğinde çocuklar bunun bittiğini ve büyüklerin işleri yoluna koyduğunu bilmeye ihtiyaç duyar. Gündelik düzeni sürdürün: birlikte yenen yemekler, uyku öncesi masallar, okul. "Bitti. Artık güvendeyiz ve her şeyle biz ilgileniyoruz."
2. Kendi yolunda ve zamanında anlatmasına izin verin. NIMH, çocukların olanları konuşmasına, yazmasına ya da resmetmesine izin vermeyi, ama hazır olmadan konuşmaya zorlamamayı öneriyor. Konuyu kendisi açtığında elinizdeki işi bırakıp dinleyin. "O günle ilgili bana istediğin zaman her şeyi anlatabilirsin. İstemezsen de olur."
3. Dürüst ve sade yanıt verin, tutamayacağınız sözler vermeyin. Yanlış anlamaları, özellikle kendini suçlamayı düzeltin: "Senin suçun değildi. Yaptığın hiçbir şey buna yol açmadı." NIMH "Yarın her şey yoluna girecek" gibi sözlere karşı uyarıyor.
4. Gerilemeleri sabırla karşılayın. Altını ıslatma, yapışma, öfke nöbetleri ve kâbuslar yaramazlık değil, tepkidir. Azarlamayın, çocuğunuzdan "cesur" ya da "güçlü" olmasını beklemeyin. NIMH, uyumakta zorlanan bir çocuğun kısa bir süre sizin odanızda ya da ışık açıkken uyuyabileceğini belirtiyor.
5. Sesi kısın. Olayla ilgili haberlerin tekrar tekrar izlenmesini ve büyüklerin çocuğun duyacağı yerde olayı konuşmasını sınırlayın. Ne giyeceği gibi küçük seçimler sunarak kontrol duygusunu geri verin.
6. Kendinize de bakın. NIMH, kendi baş etme gücünü destekleyen bakım verenlerin çocuklarına daha iyi bakabildiğini belirtiyor. Olayı siz de yaşadıysanız ve zorlanıyorsanız kendiniz için de yardım isteyin; NICE, uzmanlardan TSSB'si olabilecek aile üyelerine de destek sunmayı düşünmelerini istiyor.

Doğru bilinen yanlışlar

"Olanları hemen konuşup dökmek travmayı önler." Dinlemeye hazır olmak yardımcı olur; çocuğu olaydan kısa süre sonra her şeyi ayrıntılı anlatmaya zorlamak ise olmaz. NICE, psikolojik debriefing'e çocuklarda da yetişkinlerde de karşı çıkıyor.

"Küçük çocuklar anlamaz, etkilenmez." Etkilenirler; yalnızca bunu farklı gösterirler: yapışma, gerileme, yeni korkular ve olayı tekrarlayan oyunlarla. Onlar için de yardım vardır ve bu yardımda anne baba genellikle yakından yer alır.

"Terapide travmaya geri dönmek durumu kötüleştirir." Travma odaklı BDT'de anıya, çocuk sıkıntısını yönetecek becerileri öğrendikten sonra, eğitimli bir terapistle ve adım adım yaklaşılır. Gençlerde TSSB'nin en etkili tedavisidir; kaçınma ise korkuyu canlı tutma eğilimindedir.

Hemen yardım alın

Çocuğunuz şu durumlardaysa 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arayın ya da en yakın acil servise gidin:

• ölmek istediğinden ya da kendini öldürmekten söz ediyorsa ya da kendine zarar veriyorsa;
• gerçeklikten kopmuş gibiyse, nerede olduğunu bilmiyor görünüyorsa ya da ona ulaşamıyorsanız;
• kendisine ya da başkalarına zarar verebilecek kadar ajite ya da saldırgansa;
• yoğun alkol ya da madde kullanıyorsa.

Çocuğunuzun istismara uğradığını ya da evde veya başka bir yerde güvende olmadığını düşünüyorsanız ALO 183 Sosyal Destek Hattı'nı arayın; acil tehlike varsa 112'yi arayın. Risk altındaki bir çocuğu yalnız bırakmayın ve kendine zarar vermek için kullanabileceği her şeyi ortadan kaldırın.

Tek cümleyle

Çocukların çoğu korkutucu olaylardan güvenlik, düzen ve sakin bir destekle toparlanır; tepkiler bir aydan uzun sürdüğünde ise anne babanın da katıldığı travma odaklı BDT en güçlü kanıta sahip tedavidir, erken "debriefing" ve ilaç ise önerilmez.

Kaynaklar

• İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), "Post-traumatic stress disorder", NG116, 2018
• Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (AACAP), "Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder", Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2010
• ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH), "Helping Children and Adolescents Cope With Traumatic Events"
• Alisic E. ve ark., "Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis", British Journal of Psychiatry, 2014
• Lewis S.J. ve ark., "The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales", Lancet Psychiatry, 2019
• Mavranezouli I. ve ark., "Research Review: Psychological and psychosocial treatments for children and young people with post-traumatic stress disorder: a network meta-analysis", Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2020
• Cohen J.A. ve ark., "A multisite, randomized controlled trial for children with sexual abuse-related PTSD symptoms", Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004
• Stallard P. ve ark., "A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents", Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2006